化學(xué)物質(zhì)所致職業(yè)性呼吸系統(tǒng)損害特點(diǎn)及防治

　　現(xiàn)今社會(huì)，隨著人們生活水平的不斷提高，生活物資需求相繼提升，進(jìn)而對(duì)于各種化學(xué)產(chǎn)品的使用產(chǎn)生了相對(duì)的依賴。從事此類產(chǎn)品生產(chǎn)、包裝、運(yùn)輸?shù)墓ぷ魅藛T往往因其對(duì)于此類化學(xué)物質(zhì)的認(rèn)識(shí)不足，造成職業(yè)性損害乃至更嚴(yán)重的后果�，F(xiàn)就常見(jiàn)化學(xué)物質(zhì)對(duì)于人體最易于受損的呼吸系統(tǒng)損害特點(diǎn)及防治做簡(jiǎn)要介紹。

　　一、概述

　　眾所周知,大多數(shù)化學(xué)品具有易燃、易爆、易腐蝕和有毒、有害等特點(diǎn),因而,在建設(shè)現(xiàn)代工業(yè)文明的進(jìn)程中,我們接觸化學(xué)品的機(jī)會(huì)是很常見(jiàn)的,呼吸道、消化道、皮膚等都容易接觸化學(xué)品,特別是呼吸道更加容易受到化學(xué)品的傷害,因此,如何正確認(rèn)識(shí)化學(xué)品的特點(diǎn)與毒性,如何加強(qiáng)防護(hù)措施和提高勞動(dòng)者的防護(hù)意識(shí),職業(yè)中毒性呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的有哪些類別和特點(diǎn),職業(yè)中毒性呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)該如何預(yù)防與救治?這些都是應(yīng)解決的重要問(wèn)題。

　　首先，許多化學(xué)物質(zhì)均可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)損害,通�？煞譃�3大類：

　�。ㄒ唬┘毙裕▉喖毙裕�損害,如刺激性氣體引起急性氣管-支氣管炎、化學(xué)性肺炎、肺水腫等。急性中毒性呼吸系統(tǒng)疾病的致病化學(xué)物職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病是指在職業(yè)活動(dòng)中短期內(nèi)接觸較大量化學(xué)物所致的以呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷及急性功能障礙為主的全身性疾病。

　�。ǘ�）慢性損害,如長(zhǎng)期吸入無(wú)機(jī)粉塵可引起塵肺,長(zhǎng)期接觸砷、石棉等可致肺癌。慢性中毒性呼吸系統(tǒng)疾病的致病化學(xué)物職業(yè)污染產(chǎn)生多種職業(yè)病,無(wú)機(jī)粉塵、有機(jī)粉塵增多,使人類吸入有害粉塵的機(jī)會(huì)增多,長(zhǎng)期吸入這些粉塵,可能導(dǎo)致肺纖維化,長(zhǎng)期吸入含游離二氧化硅的粉塵則引起硅沉著癥（矽肺）,長(zhǎng)期吸入石棉粉塵引起石棉肺、肺癌、胸膜間皮瘤;近年來(lái)對(duì)長(zhǎng)期接觸刺激性化學(xué)物致慢性阻塞性肺病引起了高度關(guān)注,主要見(jiàn)于氯氣、二氧化硫、氮氧化合物、氨、甲醛、光氣、一甲胺、五氧化二磷等具有刺激性化學(xué)物。

　　3、變應(yīng)性損害,如直接接觸異氰酸酯類可引起職業(yè)性哮喘。

　　二、職業(yè)性急性中毒性呼吸系統(tǒng)疾病

　�。ㄒ唬┲饕�發(fā)病機(jī)制

　　化學(xué)物對(duì)呼吸道的直接作用;細(xì)胞因子參與化學(xué)物對(duì)呼吸道的作用和免疫介導(dǎo)的損傷;如刺激性氣體、刺激性金屬煙塵或煙霧、有機(jī)溶劑等可直接損傷呼吸道黏膜,引起黏膜充血、水腫、壞死、黏液分泌亢進(jìn)、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、氣道高反應(yīng)性、肺水腫、肺泡萎縮、呼吸衰竭等,如有機(jī)氟聚合物經(jīng)呼吸道吸入損害肺腑。間接損傷主要是通過(guò)自由基的毒性或者免疫介導(dǎo)、血管活性因子等發(fā)揮損傷作用,如毒鼠強(qiáng)中毒繼發(fā)性缺氧可引起肺水腫及急性呼吸窘迫綜合征,百草枯（無(wú)論何種途徑進(jìn)入體內(nèi)都能出現(xiàn)肺毒性）可引起肺水腫及呼吸衰竭或遲發(fā)性肺纖維化,其主要致病機(jī)制就是通過(guò)氧自由基的毒性而完成。

　�。ǘ�）主要臨床表現(xiàn)：

　　1、急性支氣管炎有眼及上呼吸道刺激癥狀,如畏光、流淚、咽痛、嗆咳、胸悶等,咳嗽可加劇,咳黏液性痰,偶有痰中帶血;體征有眼結(jié)膜、咽部充血及水腫;雙肺呼吸音粗糙,或有散在性干、濕啰音;胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗、延伸,或邊緣模糊。少數(shù)患者呈哮喘樣表現(xiàn):癥狀以哮喘為主,呼氣時(shí)尤為明顯,有咳嗽、胸悶等;體征有兩肺彌漫性哮鳴音;胸部X線檢查可無(wú)異常。

　　2、化學(xué)性肺炎分3種類型：

　　1）中毒性肺炎：因短時(shí)間內(nèi)吸入高濃度刺激性氣體所致。主要表現(xiàn)有嗆咳、胸悶、氣急、咳痰等,可有痰中帶血;體征有輕度發(fā)紺、雙肺干濕性啰音;胸部X線表現(xiàn)為雙側(cè)中、下肺野可見(jiàn)點(diǎn)狀或小斑片狀陰影。及時(shí)治療的病程約需三四周。

　　2）吸入性肺炎：因誤吸液體性化學(xué)物如混合烴類化學(xué)物所致肺炎,癥狀有劇烈嗆咳、胸痛、痰中帶血或鐵銹色痰、呼吸困難、乏力、發(fā)熱;體征有肺實(shí)變體征（叩診音濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)、呼吸音異常）,可有干、濕性啰音;胸部X線表現(xiàn)為云片狀或結(jié)節(jié)狀模糊陰影,從肺門向外擴(kuò)散,以右側(cè)中下肺區(qū)多見(jiàn),少數(shù)可并發(fā)滲出性胸膜炎。嚴(yán)重者也可出現(xiàn)肺水腫。及時(shí)治療的病程約需2～4周。

　　3）過(guò)敏性肺炎：急性型多因吸入高濃度有機(jī)粉塵抗原4～12h后發(fā)病,癥狀有發(fā)熱、干咳、胸悶、氣急,也可咳黃色痰或膠凍樣痰,可痰中帶血,還可有乏力、四肢酸痛等;體征有紫紺、雙肺細(xì)濕啰音;胸部X線表現(xiàn)為中下肺野彌散性細(xì)小、邊緣模糊結(jié)節(jié)狀陰影或片狀間質(zhì)性浸潤(rùn)。經(jīng)過(guò)脫離過(guò)敏原或者結(jié)合相關(guān)治療,病程約需數(shù)天至1周,但若再次接觸又會(huì)發(fā)病,且較前加重。另外,還可有慢性型,多因急性型多次發(fā)作或急性發(fā)作治療不徹底或持續(xù)接觸過(guò)敏原所致。發(fā)病隱匿,主訴呼吸困難,呈進(jìn)行性加重,發(fā)紺明顯,兩肺有細(xì)濕啰音,胸部X線表現(xiàn)為彌漫性條索陰影,伴多發(fā)性囊性透明區(qū),呈蜂窩狀。晚期并發(fā)呼吸衰竭、肺心病。

　　3、化學(xué)性肺水腫:有間質(zhì)性肺水腫、肺泡性肺水腫。間質(zhì)性肺水腫癥狀有較明顯的胸悶、嗆咳、咳痰、氣急;體征有雙肺呼吸音減弱,可無(wú)啰音;胸片表現(xiàn)肺紋理增多、肺門陰影增寬、境界不清、雙肺散在小點(diǎn)狀陰影,肺野透明度減低,�？梢�(jiàn)水平裂增厚,有時(shí)出現(xiàn)支氣管袖口征和（或）Kerley,sB線。彌漫性肺泡性肺水腫臨床過(guò)程可分為4期:①刺激期:吸入刺激性氣體后,很快就出現(xiàn)刺激癥狀,如胸悶、嗆咳、咳痰、氣急等;②潛伏期:上述癥狀減輕,一般為1～6h,可以是72h,但肺部病變?cè)诶^續(xù)發(fā)展;③肺水腫期:癥狀再次加重,癥狀有劇烈咳嗽、咳大量白痰或粉紅色泡沫痰,呼吸困難;體征有發(fā)紺、雙肺滿布濕啰音;胸部X線表現(xiàn)雙肺野有大小不一、邊緣模糊的粟粒狀、小片狀、云霧狀陰影,有時(shí)可融合為大片狀陰影,或呈蝴蝶狀分布,動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示,PaO2/FiO2≤40kPa（300mmHg）;④恢復(fù)期:病情得到有效控制,二到三天后癥狀緩解,體征消失,胸部X線表現(xiàn)大多在1周左右消失。

　　4、阻塞性細(xì)支氣管炎：部分患者在肺水腫控制后2周左右,又發(fā)生咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀,體征有發(fā)紺及肺部干濕啰音;個(gè)別患者肺部出現(xiàn)肺纖維化,動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低氧血癥，激素治療可以治愈。

　　5、急性呼吸窘迫綜合征：癥狀有呼吸極度困難,多有煩躁、焦慮、多汗等;體征有呼吸大于28次/min、發(fā)紺、或（和）有呼吸窘迫、呼吸音減弱、可有干濕性啰音等;胸部X線表現(xiàn)雙肺廣泛多數(shù)呈融合的大片狀陰影。病理上可分為滲出期、增生期、纖維化期3期。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示進(jìn)行性（頑固性）低氧血癥,PaO2/FiO2≤26.7kPa（200mmHg）,不能用FiO2糾正。

　�。ㄈ�）診斷主要依據(jù)與要求

　　1、診斷主要依據(jù)重要的是要有確切的職業(yè)接觸史以及相關(guān)的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室依據(jù),而現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查與檢測(cè)、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料均可為明確診斷提供強(qiáng)力的佐證。

　　2、診斷原則與標(biāo)準(zhǔn)

　　我國(guó)最新的《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》GBZ73-2009,按此標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定診斷原則是:根據(jù)短期內(nèi)接觸較大劑量化學(xué)物的職業(yè)史,出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的臨床表現(xiàn),結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料,綜合分析、排除其他病因所致類似疾病后,方可診斷。凡在短期內(nèi)接觸較大劑量化學(xué)物后出現(xiàn)一過(guò)性眼和上呼吸道刺激癥狀、肺部無(wú)陽(yáng)性體征、胸部X線無(wú)異常表現(xiàn)者不屬于中毒,而被稱之為接觸反應(yīng),但須引起重視,需要留觀（24～72h）,其目的是為了預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性病變,避免由于處理不當(dāng)而加重病情,如光氣、氮氧化物等毒物就可能引起遲發(fā)性肺水腫。

　　根據(jù)GBZ73-2009診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病分為輕、中、重三級(jí),凡具有急性氣管-支氣管炎,1至2度喉阻塞呈哮喘樣表現(xiàn)之一者,可診斷為輕度中毒;凡具有急性支氣管肺炎、急性間質(zhì)性肺水腫、3度喉阻塞、急性吸入性肺炎表現(xiàn)之一者,可診斷為中度中毒;凡具有肺泡性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、4度喉阻塞和（或）窒息或、并發(fā)嚴(yán)重氣胸、縱膈氣腫或猝死等表現(xiàn)之一者,可診斷為重度中毒。

　　及時(shí)、準(zhǔn)確的動(dòng)脈血?dú)夥治鍪欠旨?jí)診斷的重要參考依據(jù),輕度中毒一般無(wú)低氧血癥或偶有暫時(shí)性輕度低氧血癥（PaO2≥60mmHg即8kPa）,中度中毒常伴輕度低氧血癥（PaO260～80mmHg即8～10.7kPa）,或有短暫性中度低氧血癥（PaO260～41mmHg即8～5.5kPa）,重度中毒伴有重度低氧血癥（PaO2≤40mmHg即5.3kPa）;在區(qū)分肺水腫與ARDS時(shí),引入了氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）重要概念,氧合指數(shù)≤300mmHg即40kPa是彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺泡性肺水腫的診斷起點(diǎn),而氧合指數(shù)≤200mmHg即26.7kPa是ARDS診斷起點(diǎn)。

　　三、職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病處理原則與主要措施

　　（1）現(xiàn)場(chǎng)救治

　　強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)及迅速、安全脫離現(xiàn)場(chǎng)是前提,嚴(yán)密觀察病情變化是重點(diǎn),及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估病情及有效處理是難點(diǎn)。眼、皮膚污染者應(yīng)及早、徹底清洗;有特效解毒劑的應(yīng)及早使用,如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者應(yīng)及時(shí)使用阿托品、氯解磷定等;保持呼吸道通暢,防窒息發(fā)生,必要時(shí)要果斷進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。

　�。�2）合理氧療及呼吸支持

　　原則上根據(jù)病情選擇合適的給氧方法,力爭(zhēng)在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到糾正低氧血癥（動(dòng)脈血氧分壓應(yīng)維持在80mmHg即10.7kPa以上）,改善組織缺氧,保護(hù)好重要臟器功能。輸氧方法有多種,常用的是:鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧、簡(jiǎn)單面罩吸氧、空氣稀釋面罩吸氧、雙重單向活瓣面罩吸氧、加貯氣囊面罩吸氧、氧帳吸氧、高壓氧等;輕中度缺氧者可用鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧（氧氣流量2～6L/min）;重度缺氧者應(yīng)用面罩給氧;呼吸衰竭者應(yīng)用機(jī)械通氣,對(duì)ARDS可應(yīng)用高頻通氣（HFV）或反比通氣（IRV）或呼氣末正壓通氣（PEEP）,而PEEP是主要措施,現(xiàn)推薦采用小潮氣量（6～8ml/kg）高PEEP（10～14cmH2O）允許性高碳酸血癥的通氣策略。

　　（三）非特異性的拮抗劑治療

　　常用藥品有腎上腺皮質(zhì)激素、氧自由基清除劑和鈣離子通道阻滯劑等。正確使用糖皮質(zhì)激素常是搶救成功的關(guān)鍵,使用原則是早期、足量、短程。使用方法是靜脈途徑,根據(jù)病情嚴(yán)重性決定用藥劑量（如用地塞米松預(yù)防肺水腫,10mg/d即可;如治療肺水腫則需要地塞米松20～80mg/d;對(duì)ARDS而言,治療劑量更大,通常要達(dá)到60～80mg/d以上）,療程一般不超過(guò)3～5d。糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制主要有:保持毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性、防止血小板聚集和白細(xì)胞黏附、穩(wěn)定溶酶體膜、降低補(bǔ)體活性、減少花生四烯酸合成、緩解支氣管痙攣、保護(hù)肺泡表面活性物質(zhì)、預(yù)防肺纖維化等。

　�。ㄋ模┛刂评^發(fā)感染

　　采取各種措施預(yù)防和控制繼發(fā)性感染已成為救治的重要環(huán)節(jié)之一。首先留送標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏,并馬上按經(jīng)驗(yàn)及繼往流行病學(xué)資料選用（靜脈途徑給藥為主）恰當(dāng)?shù)目股�素（多主張選用抗菌譜廣、作用強(qiáng)、不良反應(yīng)較少較輕的品種如第3代頭孢菌素等）,培養(yǎng)細(xì)菌結(jié)果出來(lái)后再調(diào)整。要預(yù)防二重感染和耐藥菌株的產(chǎn)生。

　�。ㄎ澹┚S持水、電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)

　　有脫水者應(yīng)補(bǔ)足血容量,有肺水腫者可用速尿利尿（要注意血容量是否足夠,且要在使用糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上使用,如系有機(jī)磷酸酯類中毒者則應(yīng)在使用阿托品和糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上使用）,有代謝性酸中毒者應(yīng)補(bǔ)堿糾正,有低鉀者應(yīng)補(bǔ)鉀、鎂,高鉀者應(yīng)立即予促排鉀（用利尿劑）、拮抗劑（用鈣劑）、轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)（用胰島素）,必要時(shí)采用血液凈化療法等。

　�。�六）營(yíng)養(yǎng)支持療法

　　要注意總熱量足夠,碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)分別占總熱量的50%、30%、20%,還要適當(dāng)補(bǔ)充維生素、微量元素。可采用口服、鼻飼、靜脈途徑等,應(yīng)根據(jù)病情具體選擇。

　�。ㄆ撸┢渌�

　　包括止咳祛痰、局部用藥（口腔、咽部、眼部）、止痛、改善微循環(huán)、解痙平喘等。

　　四、結(jié)語(yǔ)

　　重視企業(yè)廣大職工生命和健康的權(quán)益保護(hù),是所有職防衛(wèi)士義不容辭的職責(zé)和工作重點(diǎn),因此,在我國(guó)對(duì)職業(yè)病防治法大力加強(qiáng)宣貫的背景下,進(jìn)一步切實(shí)提升自身業(yè)務(wù)素質(zhì)顯得尤為重要，繼而將大幅度降低職業(yè)性化學(xué)物質(zhì)中毒患者的肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫等嚴(yán)重后果，從而造福于廣大勞動(dòng)者。

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